1. Innledning

I denne oppgaven vil jeg diskutere ADHD; Attention Deficit Hyperactive Disorder. Denne lidelsen kjennetegnes av dårlig evne til konsentrasjon, hyperaktivitet og problemer med impulskontroll.

(Kommentar: for de som er interessert i å lese nyere forskning om emnet, anbefaler jeg denne artikkelen: Researchers doubt that certain mental disorders are disorders at all).

Jeg vil i del 2 se på historikk, hva ADHD-diagnosen samt beslektede diagnoser innebærer, hvordan diagnostisering skjer og fordeler og ulemper ved å få en diagnose.

ADHD er en diagnose som skaper debatt. Fagfolk innenfor forskjellige profesjoner er uenige om årsakene, om de diagnostiske kriteriene og om hvilken behandling som er best. Hvorvidt ADHD er en biologisk lidelse eller et symptomkompleks med forskjellig etiologi er et av spørsmålene det strides om, noe jeg kommer inn på i del 3.

Før jeg startet arbeidet med denne oppgaven var jeg av den oppfatning at en kombinasjon av medisinske og terapeutiske tiltak ville være best for barnet. I oppgavens del 4 skriver jeg om disse to behandlingstiltakene.

Del 5 omhandler kritikk som har blitt reist mot muligheten for å etterprøve forskning på diagnosen, mot enkelte forskeres habilitet og hvorvidt medisiner er trygge og effektive.

Som barnevernarbeidere vil vi møte barn og unge med diagnosen. Vi vil møte leger og pedagoger som i større eller mindre grad har definert sine oppfatninger av hva som er rett behandling. Det vil sannsynligvis forventes av oss at vi skal være i stand til å komme med adekvat informasjon og råd til foreldre og nettverk.

I USA har barnevernet krevd at foreldre skulle medisinere sine barn. Hvis de velger det bort har det i sin ytterste konsekvens kunnet resultere i omsorgsovertakelse. Barn har blitt tvangsutskrevet fra skolen fordi foreldrene ikke har villet at de skulle gå på medisin. [1]

Så langt har vi ikke kommet i Norge, og i del 6 drøfter jeg på om det ligger innenfor barnevernets mandat å påvirke utviklingen av hvordan ADHD skal behandles i Norge.

Problemstillingen for denne oppgaven kan oppsummeres slik: Er det usikkerhet rundt forskningen på og behandlingen av ADHD som barnevernet bør ta hensyn til i sitt arbeid?

2. Diagnose

Ordet diagnose er avledet av Dia (gjennom) og Gnosis (erkjennelse), og betyr en bestemmelse av en sykdoms art og navn (Store Norske Leksikon 1989). En diagnose regnes primært for å være et kommunikasjonsverktøy for fagfolk. Diagnosen stilles på grunnlag av opplysningene man får av og om pasienten, samt funn som gjøres ved kliniske undersøkelser. (ibid).

2.1 ADHD, Hyperkinetisk forstyrrelse og DAMP

Selv om man i dagligtale bruker begrepet ADHD, hentet fra den amerikanske diagnosemanualen DSM IV, så er det betegnelsen Hyperkinetiske forstyrrelser fra diagnosemanualen ICD-10 (1996) som brukes av norsk helsepersonell. Hovedsymptomet er vedvarende hyperaktivitet med debut innen fem første leveårene, kombinert med oppmerksomhetssvikt. Andre atferdstrekk er også en del av bildet. Disse samler seg i tre atskilte grupper. Den ene omfatter kort oppmerksomhetsspenn, avledbarhet, rastløshet, fingerplukking og ikke-målrettet atferd. Den andre inkluderer oppspilthet, ustadighet og impulsivitet, og den tredje består av ulydighet, aggresjon og antisosial atferd. (Grøholt 2001).

I følge Hoem (2008) tar diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse i for stor grad utgangspunkt i barns atferd, og ADHD-diagnosen er bedre egnet til å kunne anvendes gjennom hele livsløpet. Den er delt inn i to hovedgrupper: oppmerksomhetssvikt og hyperaktivitet/impulsivitet (Grøholt 2001). Innenfor ”oppmerksomhetssvikt” ligger beskrivelser som at personen gjør upresise iakttakelser, har problemer med å fastholde oppmerksomhet, har vansker med å organisere seg og unngår å anstrenge seg mentalt. I gruppen ”hyperaktivitet/impulsivitet” finner vi beskrivelser som at personen fikler med fingrene, ikke kan sitte stille, synes å være motordrevet, har problemer med impulskontroll og turtaking og avbryter andre. (ibid).

ADHD deles ut i fra disse symptomene i tre typer: en blandingstilstand, hovedsakelig nedsatt oppmerksomhet og hovedsakelig hyperaktivitet/impulsivitet (ibid). ADD brukes av enkelte som betegnelse når hyperaktivitet ikke er en del av diagnosebildet (Hallowell 2006).

Avhengig av hvilket diagnosesystem som brukes og hvilken undersøkelse man forholder seg til, regner man med at hyperkinetisk forstyrrelser/ADHD har en forekomst på 0.1 – 17 %. I Norge regner man med en forekomst på 5 %. (Grøholt 2001).

Et annet begrep som brukes er DAMP, Deficits in Attention, Motor Control and Perception. Dette er en deskriptiv diagnose professor Gillberg introduserte på 1980-tallet som ofte brukes i Skandinavia. Kjernesymptomene er her de samme, men DAMP inkluderer også problemer med fin- og grovmotorikk og persepsjonsevne. (Grøholt 2001).

2.2 Historikk

I 1902 beskrev professor Still en gruppe barn med ADHD-lignende symptomer i en rekke foredrag samt artikler i Lancet, og han kalte fenomenet ”en moralsk defekt” (Løvdok 2003 [2]).

I 1937 brukte legen Charles Bradley pneumoencefalografi for å undersøke nervøse lidelser hos barn. Dette er en prosedyre hvor deler av spinalvæsken erstattes av luft for å gi bedre kontrast ved røntgenfotografering, Undersøkelsen medførte ekstrem hodepine som kunne vare i flere uker. For å lindre smerten ga Bradley barna benzedrin (amfetamin) ut i fra teorien om at den ville øke produksjonen av spinalvæske. 30 barn fikk benzedrin i en uke, og på skolen mente lærerne at de merket en prestasjonsfremmende effekt hos 14 av barna. (Adalbéron 2008).

Mot slutten av 1950-tallet ble det gjennomført forsøk med Ritalin på skolebarn i Baltimore. Produsenten av Ritalin, Ciba-Geigy, støttet forsøket. Resultatene ble oppfattet som positive. (Adalbéron 2007).

Omtrent samtidig ble diagnosehåndboken for den amerikanske psykiatriforeningen, DSM, første gang utgitt. Det var først i 1987 at diagnosebegrepet ADHD ble en del av manualen; før dette ble begrepet MBD (minimal brain dysfunction) brukt. (Bjorvatn 2007).

Ved innføringen av DSM III skjedde det en endring i synet på psykiske lidelser fra en psykologisk forklaringsmodell til en somatisk. Psykiatrien skulle ha et eksplisitt fokus på lidelsenes biologiske aspekt. (Ekeland 2007).

I 2002 beskrev en internasjonal gruppe på 74 forskere ADHD som en nevrologisk lidelse. Hvis den ikke ble behandlet ville den kunne medføre økt fare for skoleavbrudd (32-40 %), ingen eller få venner (50-70 %), underytelse i arbeid (70-80 %), antisosiale aktiviteter (40-50 %), røyking, bruk av illegale stoffer og tenåringsgraviditet (40 %) (Ekeland 2007).

Å betvile diagnosens validitet blir i dette dokumentet, International Consensus Statement on ADHD, beskrevet som like absurd som å si at jorden er flat (ibid).

I artikkelen Fakta om ADHD & Ritalina, Concerta, Strattera skriver den svenske reporteren Janne Larsson [3] at det ikke finnes noen objektiv, medisinsk test for det som kalles ADHD. Det finnes kun en subjektiv bedømmelse av barnets atferd.

Han fortsetter med å fortelle at det ikke finnes noen blodprøver, gentester eller bilder av hjernen som kan brukes til å skille et barn som har fått merkelappen ADHD fra et som ikke har diagnosen. I Sosial- og Helsedirektoratet hefte Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD (SH-Dir 2005 [4]), styrkes Larssons utsagn: ” Det er ingen enkelt test, verken blodprøver, røntgen eller nevropsykologiske undersøkelser som kan gi diagnosen.” (ibid: 9).

2.3 Diagnosen

I Norge skjer diagnostisering av ADHD ved systematisk innhenting av informasjon om observert atferd. Her trekkes det inn relaterte sykdommer hos familiemedlemmer, barnets utviklingshistorie, tidligere og nåværende somatiske sykdomstilstander og intervjuer med familie, lærere og andre informanter. Sosial tilpasning, familiesituasjonen og tegn på ledsagende (komorbide) psykiske lidelser tas også med (SH-Dir 2005).

Selv diagnosen blir så stilt på grunnlag av en samlet klinisk vurdering, hvor et klinisk, diagnostisk intervju, en medisinsk undersøkelse og spørreskjemaer utfylt av pasienten selv, foreldre og andre, så som lærere hvis barnet er i skolealder, inngår (ibid).

Psykologisk og/eller nevropsykologisk testing og utredning samt pedagogisk testing og vurdering skjer ved behov (SH-Dir 2005).

Når det er skolen som mistenker at et barn har ADHD blir saken vanligvis først sendt til spesialpedagogisk team og ledelse, den blir så videresendt til pedagogisk-psykologisk tjeneste og i alvorlige tilfeller til barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) (Adalbéron 2008).

Veien til en ADHD-diagnose er lang og ressurskrevende. Det kan være interessant å merke seg at Sosial- og Helsedirektoratets veileder (SH-Dir 2005) ikke stilles krav til nevropsykologisk testing, men sier at slik skal skje ved behov. Dette særlig tatt i betraktning av at den endelige diagnosen skal stilles av ”legespesialist i barne- og ungdomspsykiatri, pediatri, psykiatri eller nevrologi, eller av lege, psykolog, psykologspesialist i samarbeid med legespesialist” (ibid: 9), profesjoner som har høy kompetanse i å foreta slik testing.

2.4 Fordeler ved diagnoser

Det kan være en lettelse å få en diagnose. For foreldre kan det for eksempel være lettere å akseptere at barnet har ADHD enn at det er aggressivt og ukonsentrert. (Langslet 2004).

En medisinsk diagnose med tilhørende sykerolle kan betraktes som en human måte å se på avvik (ibid).

Diagnosen fritar foreldrene for skyld, noe som kan lette samarbeidet mellom hjem og skole. Den utløser rettigheter og ekstra ressurser, og åpner for muligheten til medisinsk behandling. (ibid).

2.5 Problemer med diagnoser

I artikkelen Faresignaler i tiltaksindustrien stiller Nicole Hennum (2006) spørsmål om krenkelser av barn og unge har endret seg fra tidligere tiders overgrep og mishandling i barnevernets institusjoner til mer fordekte og utydelige overgrep. Hun kritiserer ”en økende tendens til å komme med en medisinsk forståelse av barns og ungdommers sosiale problemer” og ”å klippe opp et liv og gi en diagnose eller å gjøre om et barn til en kategori” (ibid, s. 35).

Diagnoser kan være selvforsterkende. De skaper forventninger om at barnet skal oppføre seg i pakt med diagnosen, og vi kan bli så opptatt av å finne informasjon som bekrefter den at vi ikke ser unntakene. (Langslet 2004). Barnet kan bli låst i den statiske rammen en diagnose er.

Vårt syn på vår egen mulighet til å påvirke virkeligheten påvirker hvordan vi nærmer oss den. Hutson (2008) viser til en undersøkelse av Kathleen Vohs ved University of Minnesota. Studenter svarte på 15 spørsmål, og rettet deretter sine egne svar og fikk en dollar per rett svar. De som før testen hadde lest påstander som beskrev fri vilje som en illusjon fikk med seg 27 % mer penger enn de som ikke hadde lest disse påstandene.

Stephen Morse, professor i jus og psykiatri (ibid, min oversettelse), sier

Det eksisterer en farlig overbevisning om at så snart du finner en årsak til atferd – biologisk, psykologisk, sosiologisk eller astrologisk – så bør personen unnskyldes. Men hvis kausalitet er en unnskyldning så er alle unnskyldt og ingen er ansvarlige.

Merkelapper kan dekke til alternative tolkninger av observert atferd. For eksempel kan opposisjon tolkes som vrangvilje, mens en alternativ vinkling kunne ha vært at barnet har sine egne, sterke meninger. (Langslet 2004).

Diagnoser fører ofte til særbehandling. Å bli stigmatisert som ”ADHD-ungen” kan føre til sosiale problemer og isolasjon. (ibid).

3. Etiologi

Enkelte forskere mener at ADHD er en nevrologisk, genetisk nedarvet svikt i enkelte områder i hjernen. Andre mener at ADHD er et resultat av miljø, der omsorgssvikt, den økende feminiseringen og profesjonaliseringen av omsorg, påvirkninger fra massemedia og ytre påvirkninger så som sukker, E-stoffer og miljøgifter er noen av faktorene. Det finnes også de som er av den oppfatning at genene skaper en disposisjon, og at miljømessige faktorer påvirker denne disposisjonen i positiv eller negativ retning. (Hallowell 2006; Prosser 2006).

3.1 Biologi

I Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD (SH-Dir 2005) kan vi lese at tvilling- og adopsjonsstudier tyder på en sterk arvelig komponent i ADHD. Molekylærgenetiske studier har i følge heftet påvist avvik i gener for transport eller binding av transmittorsubstansen dopamin. Komplikasjoner i forbindelse med svangerskap og fødsel, deriblant prematur fødsel, har vist seg å medføre en overhyppighet av ADHD-symptomer, og eksponering for alkohol under svangerskapet likeså. (ibid).

I 1986 gjennomførte Nasrallah (Rothenberger 2007) et forsøk som viste at områder i hjernen var mindre hos 58 % av barn med ADHD-diagnose. I rapporten la de til at ettersom alle disse pasientene hadde blitt behandlet med sentralstimulerende midler, så kunne hjerneatrofi være en langtidseffekt av denne behandlingen.

Castellano (Baughman 2003) gjennomførte et forsøk som han mente beviste at det var ADHD, ikke behandling med stimulerende midler, som forårsaket hjerneatrofi. Dette studiet inkluderte 49 ikke-medisinerte personer, og 103 medisinerte. Studiet har blitt kritisert fordi kontrollgruppen hadde en gjennomsnittsalder 2.6 år høyere enn forsøksgruppen. (ibid).

Forskere mener at de har funnet forskjeller i flere hjerneområder hos barn med ADHD; at det finnes en ”ADHD-hjerne”. Disse områdene, som er ansvarlige for følelsesregulering samt impuls- og motorisk kontroll, ser ved ADHD ut til å behandle mottatt informasjon på en abnormal måte. Områdene er mindre hos de som har diagnosen enn hos de som ikke har den. (Rothenberger 2007).

Hyperaktivitet og manglende impulskontroll er et resultat av manglende balanse i aktiviteten til hjerneområdene som styrer balanse og fin- og grovmotorikk (ibid).

Ett studie som har blitt mye brukt for å dokumentere teorien om ”ADHD-hjernen” ble utført av Alan Zametkin (1990) ved The National Institute for Mental Health. Dette viste at glukose ble brukt annerledes i hjernen hos hyperaktive foreldre som hadde barn med hyperaktivitet. Studiet var et forstudie som ikke har blitt duplisert siden, og forskningsmetodene har blitt kritisert i etterkant. I tillegg sa Zametkin aldri at resultatene viste at det eksisterte et slikt fenomen som ADHD-hjernen, eller at dette var en genetisk nedarvet egenskap. (Prosser 2006).

3.2 Samfunnsmessige endringer

SH-Dir (2005) viser til at psykososiale risikofaktorer, så som sykdom hos foreldre, mye krangling, vanskelige økonomiske vilkår og annet, har vist seg å gi en økning i risiko for psykiske problemer, deriblant ADHD. Heftet siterer Professor Eric Taylor: ”Årsaken har med biologiske faktorer å gjøre, men hvordan det går har å gjøre med hvordan barnet møter omgivelsene og hvordan omgivelsene møter barnet” (ibid: 7).

Fellestrekkene i de to forklaringsmodellene jeg presenterer under er at de flytter fokuset bort fra individet og over på samfunnets forventninger til hvordan individet skal oppføre seg. Slike forklaringsmodeller utelukker ikke de biologiske, men at de kan sees i sammenheng; biologien kan skape en disposisjon som blir styrket eller svekket av andre forhold. (Prosser 2006). Prosser uttrykker bekymring for at det biologiske synet dominerer, en bekymring som deles av Ekeland (2007).

3.2.1 Jeger – sanker

Samfunnsmessige forandringer skaper stadig større krav til konformitet i følge Prosser (2006) og Hartmann (1996). Egenskaper som i steinalderen var positive, hvor mennesker som jaktet og sanket mat var avhengige av evnen til raskt å skifte fokus, impulsivitet og hyperaktivitet for å overleve, sees i dag som symptomer på en lidelse. Menneskets utvikling er i utakt med samfunnets; enkelte klarer ikke å tilpasse seg de stadig raskere samfunnsendringene. (ibid).

Ut i fra denne forklaringsmodellen hjelper ADHD-merkelappen til å dekke over konkurransesamfunnets mangler og legger skylden på iboende egenskaper hos barnet og familien (ibid).

3.2.2 Kjønnsforskjeller

Prosser (2006) stiller spørsmål ved om gutter får lov til å være gutter. Hvorfor er det fire til seks ganger større sjanse for at gutter blir diagnostisert med ADHD og medisinert enn jenter? Hvorfor viser gutter mer alvorlige tegn på hyperaktivitet mens jenter i større grad får diagnosen ADD?

Noen argumenterer for at dette er en del av de stadig økende problemer man ser hos gutter og menn; depresjons- og selvmordsratene blant unge menn øker, aggresjon og vold likeså, og stadig flere får akademiske problemer. Andre peker på at mannlige rollemodeller ikke er så tydelige som de var før, og at gutter og menn er fanget mellom motstridende maskuline idealer. (ibid).

Prosser diskuterer hvordan samfunnet har endret seg dramatisk de siste 30 årene. Før var gutter gutter, som løste konflikter med en slåsskamp i skolegården, lekte i skogen på kveldene og lærte gutteaktiviteter av pappa i helgene. Nå opplever barna en stadig femininisering av omsorgen, hvor profesjonelle omsorgsgivere diskuterer konflikter, hvor fritidsaktiviteter i stadig større grad er underlagt grenser satt av voksne og hvor store deler av fritiden tilbringes foran TV- eller dataskjermen. (ibid).

4. Behandling

Artikkelen Informing the ADHD Debate (Rothenberger 2007) refererer til en undersøkelse som det amerikanske National Institute of Mental Health gjennomførte i 2000. Denne undersøkelsen, the Multimodal Treatment Study of Children, hadde som mål å sammenligne medisinsk og atferdsterapeutisk behandling av ADHD (ibid).

Barna, som var mellom syv og ni år gamle, ble delt inn i fire grupper som fikk forskjellig behandling.

Hos gruppen som fikk medisiner som eneste behandling skjedde det en normalisering av atferd hos 25 % av barna. Det tilsvarende tallet for gruppen som gjennomgikk intensiv atferdsterapi var 34 %. Den tredje gruppen fikk medisin kombinert med veiledning til barn og foreldre, noe som førte til at 56 % av dem fikk en atferdsnormalisering. Det beste resultatet ga kombinasjonen medisin og atferdsterapi, med en suksessrate på 68 % (ibid).

Hvis ikke barnets ADHD viser seg i sin mest ekstreme form, anbefaler Rothenberger (2007) at man ikke bør prøve medisin før man har forsøkt atferdsterapi i flere måneder.

4.1 Medikamentell behandling

I Norge brukes primært to typer medikamenter; sentralstimulerende og ikke-sentralstimulerende medisin. Jeg forholder meg til de vanligste medikamentene innenfor disse gruppene; Ritalin, Concerta og Strattera.

4.1.1 Stimulanter

Ritalin er den mest brukte ADHD-medisinen. Den har en kortvarig effekt, ca. fire timer. Concerta er depotvarianten med en varighet på 10-12 timer (Hoem 2008). Virkestoffet heter metylfenidat, som er et amfetaminderivat.

Ritalin er det mest brukte medikamentet mot ADHD og har vært brukt siden 1950-tallet. I følge produsenten Novartis er virkningsmekanismen ikke fullstendig kartlagt, men bygger på antagelser [5].

Informasjon som blir gitt om metylfenidats bivirkninger varierer. Hoel (2008) opplyser at stimulanter regnes som trygge medisiner, siden det aldri oppstår farlige komplikasjoner. Unntaket er hvis medikamentene brukes av pasienter med ”hjertesykdom eller annen organsvikt” (ibid: 80).

I 2006 brukte i følge NK-Info (2007 [6]) 9.792 barn i alderen 0-16 år sentralstimulerende midler. [7]

Ut i fra Novartis (2008) vil statistisk sett ett av dem kunne få blodsykdommer, hypersensitivitetsreaksjoner, toksiske psykoser, leverfunksjonsforstyrrelser, alvorlige hudsykdommer og/eller muskelkramper.

En til ti vil kunne få redusert vektøkning, synsforstyrrelser, angina pectoris (hjertekrampe) og/eller veksthemming (ibid).

Et sted mellom 100 og 1.000 barn vil kunne få hodepine, døsighet, svimmelhet, ukontrollerbare og ufrivillige bevegelser, pulsrytme- og blodtrykksforandringer, nedsatt appetitt, magesmerter, kvalme, brekninger, munntørrhet, utslett, kløe, håravfall og/eller leddsmerter (ibid).

Flere enn tusen av disse barna vil kunne oppleve søvnløshet og nervøsitet (Novartis 2008).

4.1.2 Ikke-stimulanter

Strattera er per i dag det eneste godkjente middelet av denne typen i Norge. Virkestoffet heter atomoksetin.

I likhet med sine ”slektninger” SSRI-preparatene, ofte kalt lykkepiller, påvirker Strattera nivået av nevrotransmittere i hjernen. Mens ”lykkepillene” i hovedsak påvirker serotonin-nivået, øker Strattera hjernens innhold av to andre nevrotransmittere: noradrenalin og dopamin (Adalbéron 2008).

I følge produsenten, Eli Lilly, tolereres Strattera godt. På deres norske nettside for helsepersonell [8] forteller de at magesmerter og mindre matlyst er de vanligste bivirkningene, i tillegg til kvalme og oppkast. Strattera har også vist seg å øke blodtrykket og hjertefrekvensen hos barn (ibid).

Eli Lillys amerikanske informasjonsside for helsepersonell om Strattera har en egen side med sikkerhetsinformasjon [9].

Den starter med en såkalt blackbox advarsel; den mest alvorlige advarselen som kan gis om et medikament:

Selvmordsrelatert tankegang og atferd hos barn og tenåringer

Strattera (atomoxetine HCl) øker risikoen for planer og tanker om selvmord i følge studier av barn og tenåringer med ADHD. Alle som vurderer bruk av Strattera til barn eller tenåringer må balansere denne risikoen med det kliniske behovet. Pasienter som har startet behandling bør observeres nøye for suicidal atferd, klinisk forverring eller uvanlige endringer i atferd. Familier og omsorgsgivere bør informeres om behovet for nøye observasjon og jevn kontakt med den som har skrevet ut medisinen i tilfelle endringer i tanker og atferd endrer seg. (Eli Lilly USA. Min oversettelse).

Ut i fra 12 studier viste det seg at det var 0.4 % større risiko for selvmordsrelatert tankegang og atferd når Strattera ble sammenlignet med placebo (Eli Lilly USA).

Videre står det at rapporter indikerer at Strattera i sjeldne tilfeller kan forårsake alvorlig leverskade. Medisinen skal ikke brukes av pasienter med hjerteproblemer, siden plutselig død, hjerteslag og infarkt har blitt rapportert i forbindelse med behandling, og pasienten må følges nøye opp under behandlingen. (ibid).

Psykotiske eller maniske symptomer kan oppstå, og pasienter som starter behandling for ADHD bør observeres nøye for nyutvikling eller forverring av eksisterende aggressiv atferd eller fiendtlighet. (ibid).

Det er en markant forskjell mellom den informasjonen som Eli-Lilly i Norge og i USA gir helsepersonell.

4.2 Terapeutisk behandling

I siste praksisperiode møtte jeg en ung jente, la meg kalle henne Berit. Berit hadde blitt misbrukt av sin stefar og sin eldste bror. I tillegg hadde hun hatt et langvarig forhold med en ansatt på en av barneverninstitusjonene hun hadde bodd på, noe han hadde blitt dømt for, og hun hadde saksøkt en annen miljøarbeider for et tilsvarende forhold. I papirene hennes stod det at hun hadde ADHD. Berit hadde fått medisiner for tilstanden, men ønsket ikke å ta dem.

Hvis Berit hadde blitt behandlet for ADHD ut i fra en forståelse av at det er en nevrologisk lidelse, uten å se på hennes historie, hadde vi da gjort en god nok jobb? Skulle miljøarbeiderne på institusjonen der jeg hadde praksis lagt press på Berit for å få henne til å ta medisiner?

Berit var ikke den eneste beboeren på denne institusjonen som hadde samme diagnose, og som hadde fått utskrevet Ritalin, Concerta eller Strattera. Alle valgte selv å ikke ta medisiner. På tross av dette så vi store endringer i deres ADHD-symptomer, en endring som var særlig markant hos ”Berit”. Gjennom empati, omsorg, trygge, forutsigbare rammer og beboernes muligheter til å endre sin hverdag i et regelbundet system skjedde endring.

Vygotskij (Gulbrandsen 2006) innførte begrepet mediert aktivitet, som vil si at en aktivitet formidles fra en utøver til en annen ved hjelp av et verktøy for denne aktiviteten. På institusjonen var reglene, som gjaldt både for oss som bodde sammen med ungdommene og ungdommene selv, et av våre verktøy. Enkelte av ungdommene hadde vokst opp i familier hvor det var få regler. I samspill med oss voksne og med ungdom som var mer kompetente i å forholde seg til regler, utviklet de seg. Deres faktiske utviklingsnivå beveget seg mot deres potensielle utviklingsnivå, utover i det som Vygotskij kalte den proksimale sonen; avstanden mellom disse to nivåene.

Det finnes en rekke forskjellige terapeutiske tilnærminger til behandling av ADHD. Jeg vil her gå inn på to: De utrolige årene og LØFT.

4.2.1 De utrolige årene

De utrolige årene (DUÅ) er et systematisk program som skal forebygge og behandle atferdsproblemer hos barn i alderen tre til åtte år (Carolyn Webster-Stratton 2007).

Programmet ble skapt med basis i hennes 20 års arbeid med barn med atferdsvansker, og er influert av kognitiv atferdsterapi: ”en behandlingsform som antar at vansker skyldes samspill mellom feiltenking, lærte væremåter, kroppslige opplevelser og følelsesmessige reaksjoner” (Gulbrandsen 2006: 325).

I 2005 viste NRK et program om denne tilnærmingen. I et forsøk hvor ingen annen behandling ble gitt resulterte behandlingsprogrammet i at 42 % av barna som hadde en ADHD-diagnose ”mistet” diagnosen. Barna ble diagnostisert i forkant og etterkant av behandlingsperioden. [10]

Utgangspunktet for DUÅ er å skape trygge rammer for barns oppvekst. I 13 uker møtes foreldre og barn til et foreldreprogram og den såkalte Dinosaurusskolen. Ved å bruke praktiske øvelser, diskusjon og videoeksempler kan de utvikle praktiske oppgaver og konkrete prinsipper som de skal bruke i hjemmet (ibid).

Programmet brukes nå nasjonalt som forebyggings- og behandlingsopplegg, med finansiering av Sosial- og helsedirektoratet (Webster-Stratton 2007).

I boken De utrolige årene – en foreldreveileder (ibid) beskriver Webster-Stratton sin tilnærmingsmåte til behandling av barn med hyperaktivitet, impulsivitet og konsentrasjonsproblemer. Hun mener at både foreldre og lærere kan gjøre forandringer i hjemmet og i skolemiljøet som vil bistå barn med ADHD til å fungere like godt som barn uten.

I Webster-Strattons metode er positive tilbakemeldinger en av grunnsteinene. Hun sier at forskning har vist at barn med hyperaktivitet og temperamentsproblemer får mer kritikk, flere negative kommentarer og mindre ros enn andre barn. Dette gir barna dårlig selvbilde og liten tillit til at de kan kontrollere seg selv, og de trenger derfor flere positive tilbakemeldinger enn andre barn. De er sjelden i stand til å ta til seg ros, og man må derfor rose all positiv atferd som barnet viser; målet bør være å rose minst fem ganger for hver korrigering. Rosen skal være konkret og det er også positivt å lære barna å rose seg selv for positiv atferd. (Webster-Stratton 2007).

Belønningsplaner og insentivprogram er en annen komponent i DUÅ. Den voksne vurderer hvor lenge barnet kan gjennomføre en aktivitet og belønner barnet når det klarer å gjennomføre aktiviteten i oppsatt tid. Barnet kan da få et symbol på dets mestring, for eksempel et klistremerke, og kan senere bytte et bestemt antall klistremerker inn i aktiviteter eller gjenstander det ønsker. Tidsperiodene utvides så gradvis når barnet konsekvent har lykkes med et gitt tidsrom. (ibid).

Tydelig grensesetting, god struktur og god organisering er et middel til å få barna til å bli roligere og føle seg tryggere. Beskjeder skal gis på en kortfattet, positiv måte, og man skal redusere mengden av forstyrrende elementer. Siden barn med konsentrasjonsproblemer ofte har vansker med overganger, er det en fordel å forberede dem når noe skal skje. (ibid).

Det er ikke all atferd som må korrigeres. Mindre, men irriterende typer av atferd så som rastløshet, urolighet og snakking utenom tur kan med fordel ignoreres og avledes, så lenge som barnet ikke ødelegger for andre enn seg selv. Enkelte barn med ADHD tenker høyt og bruker lang tid på å internalisere positive tankemønstre, noe som er en form for selvregulering som bør ignoreres. Det å avlede barnet ved å be det om å gjøre noe annet, for eksempel å hente en gaffel når det er urolig ved middagsbordet, gir den voksne en mulighet for å rose barnet. (ibid).

Å tilpasse skole- og barnehagehverdagen kan virke støttende på barnets funksjonsevne. Det er en fordel om barnet går i små klasser i rolige omgivelser og med tilrettelagt undervisning. Å involvere barnet i klasseromsoppgaver så som å hente melk og å dele ut papirer kan gi barnet utløp for sitt overskudd av energi på en konstruktiv måte. (ibid).

Modellæring er viktig i DUÅ. Når den voksne selv viser selvkontroll, kreativ problemløsning og evne til å takle vanskelige situasjoner, og tydeliggjør dette ved å snakke til seg selv, for eksempel ved å si ”Nei, nå blir jeg så sint at jeg må telle til ti!”, vil barnet kunne lære av dette. (ibid).

Webster-Stratton (2007) sier at rundt to tredeler av barn med ADHD får hjelp av Ritalin og andre medisiner. Hun understreker at medisinsk behandling alltid bør etterfølges av medisinske undersøkelser og evalueringer fra skolens side, og at individuelle undervisningsplaner bør tilrettelegges på skolen. Medisin som ikke følges opp med annen behandling gir ifølge henne ikke resultater på lengre sikt. (ibid).

Et annet viktig aspekt er hvilket budskap de voksne gir barnet i forhold til medisinen. Hvis god atferd blir direkte eller indirekte knyttet til medisinen vil barnet oppleve at barnet er ansvarlig for den dårlige atferden og medisinen for den gode. Uansett om barnet går på medisin eller ikke så skal det ansvarliggjøres i forhold til sin atferd, og man skal forvente at det kan forandre seg. (ibid).

4.2.2 LØFT

I en artikkel i Aftenposten (2006) forteller ”Erling” om sitt liv. Han fikk ADHD-diagnosen som 11-åring, bodde på en barneverninstitusjon i 1 ½ år og gikk på Ritalin. Han fikk vite at han ville bli kriminell hvis han ikke gikk på medisin. Selv følte han at medisinene ikke hadde noen effekt etter ett år.

Det var først når ”Erling” møtte familieterapeut Jon Birger Korsvold at han følte han fikk orden på livet sitt (ibid).

Korsvold bruker LØFT, løsningsfokusert tilnærming. I følge ham er dette en tilnærmingsmåte som, i motsetning til tradisjonell problemløsning, er fokusert på løsningene, ikke problemene. (ibid).

LØFT-terapeuten omskaper problemer til ferdigheter. Barns problemer sees på som uutviklede ferdigheter, og man må vurdere hvilke ferdigheter barnet må beherske for å overvinne problemene. Man skal ikke henvise til noe barnet er, men heller beskrive atferden i detalj. For eksempel er ikke et barn aggressivt – det slår og sparker. (Langslet 2004). Språket er ikke nøytralt beskrivende, men har en skapende kraft. Barnets nærpersoner må lete etter de doble historiene; rapporter og fortellinger hvor positiv utvikling kan skjules av leserens forforståelse.

5. Kritikk

I sin artikkel Medisinsk heksejakt på barn [11] skriver Jørgen Lorentzen (2006) følgende: ”Endelig har det kommet opp en kritisk diskusjon om ADHD-diagnose og bruken av Ritalin mot barn. Spørsmålet er om vi står foran enda en Jon Sudbø-krise i nordisk legevitenskap?”.

Han fortsetter med å kritisere ”et vitenskapssyn som tror på og framstiller udokumenterte og faglige omstridte problemstillinger som sannheter” (ibid).

5.1 Etterprøvbarhet?

Christopher Gillberg, svensk professor i psykiatri, er en av nestorene innenfor forskning på ADHD/DAMP. Han publiserte i 2000 et longitudinelt studie [12] som konkluderte med at ADHD i tidlig barndom var den viktigste faktoren for å forutsi dårlig psykososial fungering i tidlig voksentid. Hendelser i etterkant av dette studiet er en av grunnene til Lorentzens (2006) kritikk.

I 2004 destruerte tre av Gillbergs kolleger 22 hyllemeter med grunnlagsdokumenter og videoer som de hadde samlet i forbindelse med sitt studie om DAMP [13]. Dette skjedde etter at Gillberg av svensk Høyesterett ble pålagt å utlevere materialet til kritikere av studiet, som ønsket å utforske dets validitet og forskningsmetodikken som var brukt. Gillberg sa selv at han ikke kunne utlevere materialet fordi han da ville bryte taushetsløftet han hadde gitt forsøkspersonene, et løfte kritikerne mente var i strid med behovet for at andre kan etterprøve resultatene. (ibid).

Gillberg ble dømt to ganger for tjenesteforsømmelse og ilagt bøter for at han ikke fulgte rettens pålegg. Saken ble tatt opp av SVT1 [14] i den kritiske dokumentaren Fördärvet.

Professor Gillberg innførte i sitt studie begrepet DAMP (Deficit in Action, Motor control and Perception) som et alternativ til ADHD-begrepet. Gillberg hadde i sin rapport en fremtidsvisjon hvor han antar at omtrent ¼ av svenskene burde diagnostiseres med DAMP. Han mente at DAMP var forårsaket av en genfeil, og sosiale årsaker skulle derfor ikke vektlegges. (Adalbéron 2008).

I forhold til Gillbergs fremtidsvisjon kunne det ha vært interessant å drøfte hva som er normalatferd og hva som er abnormalt hvis en så stor andel av befolkningen oppfattes som syk, men dette er et spørsmål som ligger utenfor oppgavens rammer.

Professor i vitenskapsmetodikk Björn Söderfeldt karakteriserte undersøkelsen som ”et tullestudie” (SVT1 2008).

Gillberg gjennomførte også et studie i 2006 på langtidseffekten av Strattera på voksne [15]. Studiet ble hemmeligstemplet og har pr. idag ikke blitt publisert i sin helhet. Informasjonen som har blitt publisert viser at 95 % av forsøkspersonene måtte avbryte studiet pga. bivirkninger, dårlig effekt eller av andre grunner. Én person gjennomførte hele forsøket. Larsson krever at hele rapporten blir publisert. (ibid).

5.2 Habilitet?

En rekke forskere, organisasjoner og leger har blitt anklaget for å ha økonomiske interesser og tett tilknytning til legemiddelindustrien.

Brennpunkt [16] avslørte at fire offentlig ansatte leger hvert år mottok 600.000,- kroner fra legemiddelfirmaet Glaxo Smith Kline, produsenten av Seroxat. Disse legene utviklet en kurspakke for diagnostisering av psykiske lidelser, SPIFA. Senere solgte de rettighetene til pakken til Glaxo Smith Kline, og ble etter hvert ansatt av legemiddelfirmaet, hvor de holdt kurs for norske allmennleger.

Samme program dokumenterte også at Eli Lilly, produsenten av Strattera, ga den norske pasientforeningen ADHD Norge en gave på 200.000,- (ibid).

Norsk kompetansesenter for ADHD arrangerte i 2003 en konferanse hvor noen av sponsorene var legemiddelselskap som lager ADHD-medisiner (Adalbéron 2007).

Innenfor andre områder i samfunnet ville slike bindinger mellom økonomi og aktivitet vært grunn til å stille spørsmål ved aktørenes habilitet.

5.3 Feildiagnostisering?

Oppmerksomhetsproblemer, kjedsomhet, dagdrømming i spesifikke situasjoner. Lav utholdenhet i aktiviteter som virker irrelevante. Bedømningsevne som ikke utvikler seg i takt med intellektet. Konflikter med autoriteter som et resultat av intensitet. Høyt aktivitetsnivå; kan trenge mindre søvn. Stiller spørsmålstegn ved regler, vaner og tradisjoner.

Dette er ikke en gjentagelse av ADHD-symptomer, men et utvalg av en liste over kjennetegn høyt begavede barn deler hentet fra artikkelen ADHD and the Children who are gifted [17]. I denne artikkelen peker forfatterne på faren for at feildiagnostisering kan skje på grunn av disse likhetene.

Cramond (1995) viser til et studie i 1986 hvor studenter som skåret i den øverste tredjedelen på en kreativitetstest var signifikant mer hyperaktive enn de som falt i den nederste tredjedelen. De hadde et overskudd av energi som viste seg i rask tale, rastløshet, impulsive handlinger og nervøse vaner.

Løvdok (2003) viser til at flere barn med ADHD enn forventet har en IQ i nedre del av normalområdet, noe som kan forstås dit hen at denne hypotesen ikke stemmer.

Men det er lov å undre seg på om likheten mellom de ”sykelige” ADHD-symptomene og de ”sunne” tegnene på høy intelligens indikerer en fare ved diagnosen ADHD: lignende atferd hos to barn betyr ikke nødvendigvis at årsaken til atferden er den samme.

5.4 Medisiner

TV2-dokumentaren Stille med pille (TV2 2006) tok for seg forbruket av ADHD-medisiner i Norge. Her refereres det til en undersøkelse fra SINTEF som viser at behandlingen av ADHD er mangelfull og ensrettet. Åtte av ti barn bruker medisiner og supplerende behandling er nedprioritert (Adalbéron 2007). Dokumentaren ble møtt med massiv kritikk fra medisinprodusentene, og den ble også innklaget til Pressens Faglige Utvalg av to privatpersoner [18]. PFUs konklusjon var at TV2 gjorde rett i å sette et kritisk søkelys på økningen i medisinering av norske ADHD-barn.

5.4.1 Effektivitet?

Oregon University foretok i 2005 et komparativt metastudie, Drug Class Review on Pharmacologic Treatments for ADHD (McDonagh 2007 [19]). I denne undersøkelsen søkte forskerne å besvare følgende spørsmål: hvilke bevis finnes for at medisinsk behandling av ADHD fungerer, hvilke medisiner har best effekt, hvilke medisiner tolereres best, hvilke bivirkninger finnes og hvordan fungerer medisin i undergrupper i befolkningen.

3151 studier ble vurdert inkludert i studiet. Av disse ble 298 brukt; de resterende 2853 ble vurdert til ikke å være av tilstrekkelig god kvalitet eller ikke å være relevante av forskjellige årsaker.

Forskerne fant dokumentasjon på at bruk av stimulanter hadde en responsrate på 60 – 80 %, men ”bevis av god kvalitet på at bruk av medisin påvirker resultatene i forhold til generell akademisk fungering, konsekvenser av risikoatferd, sosial fungering osv. mangler.” (ibid: 16. Egen oversettelse). Med andre ord var det ikke tvil om at medisinene hadde en effekt, men det var tvil om de var effektive i forhold til ADHD.

Studiet utdyper virkningen på akademisk fungering hos barn 6 – 12 år med å si at ikke-kontrollerte, empiriske data samlet av lærere ikke viste noen forskjell på akademisk fungering ved medisinering, og at andelen av elever som måtte få spesialundervisning, en-til-en undervisning eller måtte gjenta et klassetrinn var den samme. På grunn av signifikante, metodiske begrensinger foreslår forskerne at man er forsiktig med å tolke disse funnene. (McDonagh 2007).

Bevisene for at ADHD-medisin hjelper voksne var ”ikke overbevisende”, og de fant ikke bevis for at en type medisin fungerer bedre enn en annen. De fant heller ingen forskning som kunne forklare medisinenes virkemåte. (ibid)

University of California publiserte i desember 2007 en longitudinell studie som sammenlignet ADHD-barn i Finland og USA (Wheeler 2008 [20]).

Mens den vanligste intervensjonen i USA er medisin, brukes dette sjelden i Finland. I følge NK-info (2007) får 0.3 % av barn i Finland mellom 0-17 år behandling med ADHD-medisin. I Norge får 1.05 % av barn 0-16 år slik behandling. I USA fikk 2.9 % av barn i gruppen 0-18 år medikamentell behandling. Det var flest barn i gruppen 6-12 år som fikk medisiner (4.8 %) og færrest under 6 år (0.3 %). [21]

Studiet viste at lidelsens utbredelse, symptomer, psykiatrisk komorbiditet (ko-diagnoser) og kognitive effekter er relativt sett det samme i disse to landene, og forskerne peker på at dette gir grunn til å stille spørsmål ved den langvarige effekten av dagens ADHD-behandling (Wheeler 2008).

Mange foreldre har vært bekymret for at bruk av metylfenidat kan føre til senere misbruk av amfetamin. Et meta-studie ved Harvard Medical School i 2003 (Rothenberger 2007) tyder på det motsatte. Den viser at bruk av sentralstimulerende midler signifikant reduserte risikoen for senere rusmisbruk. Når man sammenlignet voksne med lignende ADHD-symptomer, var det tre ganger så stor sjanse for at de som ikke hadde blitt medisinert som barn utviklet rusavhengighet (ibid). I McDonagh (2007) sier forskerne at selv om det finnes studier som indikerer dette, så eksisterer andre studier som indikerer økt fare for bruk og misbruk av tobakk og kokain.

Judith Rappaport ga i 1970 psykostimulerende midler til hyperaktive gutter og til gutter uten slike atferdsproblemer. Studiet viste at medisinene hadde den samme effekten på begge grupper. Med andre ord beviser ikke en eventuell beroligende effekt at hjernen til ADHD-barn fungerer annerledes; det viser bare at de er barn. (Prosser 2006).

Jeg har møtt foreldre som opplever at medisiner har en god effekt. De har snakket om problemer i forhold til bivirkninger, hvor minsket matlyst med påfølgende vekttap og mageproblemer har vært vanligst, men har følt at medisinene har reddet familien deres.

Slike fortellinger må gis vekt.

Det kunne ha vært på sin plass å utforske nærmere hva ”god effekt” innebærer. Som McDonagh (2007) skriver så har medisiner en effekt i 60 – 80 % av tilfellene, men de kunne ikke finne bevis av god kvalitet på at medisiner hadde en god effektivitet i forhold til ADHD-problematikk. Er det mulig at effekten disse foreldrene refererer til er den beroligende effekten som Rappaport (Prosser 2006) viser at sentralstimulerende har på barn generelt?

5.4.2 Trygghet

Forskerne fant ingen bevis for at langvarig bruk av ADHD-medisin var trygt for barn eller ungdom, og poengterte at ”studiene sett som helhet er av dårlig kvalitet grunnet forskjellige design- og analysemangler og bør derfor tolkes med forsiktighet” (McDonagh: 19. Min oversettelse).

Både stimulanter og ikke-stimulanter viste seg å ha en negativ effekt på barns økning i vekst og høyde, spesielt i de første 12 månedene av behandlingen. Når det gjaldt andre bivirkninger, så som tics (ufrivillige bevegelser), kramper, hjerte- karproblemer, ulykkesfrekvens og leverskader, så fant ikke forskerne komparative studier som kunne styrke eller svekke muligheten for at disse fantes. (ibid).

Barn får inntil 60 mg Ritalin pr. dag. Adalbéron (2007) sier at dette overskrider en misbruksdose for en voksen. Hun tar her utgangspunkt i at en brukerdose amfetamin for en ikke-tilvendt voksen er 150 mg, og at en voksen veier tre til fire ganger mer enn et barn. Dette betyr at maksdosen for barnet tilsvarer at en voksen skulle ta 240 mg.

I et studie ved Det medisinske fakultet i Texas, som riktignok bare involverte 12 barn, fant forskerne at alle barna som fikk metylfenidat utviklet en tredobbel økning i kromosomendringer etter tre måneders bruk av preparatet (Adalbéron 2008).

I 2006 gjennomførte amerikanske FDA (Food and Drug Administration) en undersøkelse av forskjellige ADHD-medisiner i forhold til psykiatriske bivirkninger hos barn [22]. Legemiddelfabrikantene hadde her sendt bivirkningsrapporter de hadde fått fra helsepersonell og andre til FDA. I en ellers tørr rapport var det en setning som nærmest spratt ut fra siden: ”A fatal outcome was reported in seven cases (2%)”. (ibid: 27). Av 399 rapporter hvor Strattera ble koblet opp mot selvmordsrelatert atferd hadde syv endt i døden.

Janne Larsson [23] skrev i 2008 et brev til reguleringsorganet for medisiner og helserelaterte produkter i Storbritannia hvor han ba om nærmere undersøkelser angående Strattera. Han henviser til tall fra Eli Lilly og FDA som dokumenterer at 102 mennesker har dødd i forbindelse med Strattera-behandling i perioden 2004-2007. 57 av disse tok sitt eget liv. (ibid).

6. ADHD og barnevernet

Jeg stilte i innledningen spørsmål ved om det ligger innenfor barnevernets mandat å påvirke utviklingen av hvordan ADHD skal behandles i Norge.

Yrkesetisk grunnlagsdokument for barnevernpedagoger, sosionomer og vernepleiere (FO 2002 [24]) definerer prinsipper og verdier som danner et felles etisk grunnlag for yrkesgruppene. Disse kan brukes til å belyse barneverntjenesten og yrkesutøverens mandat.

Ett av prinsippene behandler individuelt ansvar. Her står det

Barnevernpedagoger, sosionomer og vernepleiere er forpliktet til å holde et høyt faglig nivå. Dette gjelder faglig kunnskap, etisk refleksjon og kvaliteten i det konkrete, daglige arbeidet. Den enkelte yrkesutøver er ansvarlig for egne handlinger. Selv om en handling er pålagt av overordnet myndighet, er det den enkelte yrkesutøver som handler, gjør de etiske vurderingene og som står inne for konsekvensene av disse. (ibid: 5)

Dette forstår jeg ikke dit hen at barnevernpedagogen må ha så grundig kjennskap til ADHD som presenteres i denne oppgaven. Men, ut i fra grunnlagsdokumentets innledning, hvor det presiseres at vårt arbeid skal ivareta enkeltindividet, mener jeg det er et argument for å ha kunnskap om grunntrekkene i problematikken.

Et annet prinsipp er helhetssynet på mennesket. Her presiseres det at man innen helse- og sosialfaglig arbeid vektlegger å ha et helhetlig menneskesyn og se på hvordan individ og samfunn påvirker hverandre. Yrkesutøverne skal sørge for at de forskjellige delene av hjelpeapparatet samarbeider om å gi brukeren et helhetlig hjelpetiltak.

Myndiggjøring er i følge det yrkesetiske grunnlagsdokumentet en del av relasjonen mellom yrkesutøver og bruker. Myndiggjøring defineres som at brukeren gis bistand til å finne frem til og bruke sine egne ressurser, til å oppleve mestring og få innflytelse og styring over sitt eget liv (FO 2002).

Nå kan det argumenteres for at det er andre instanser som tar avgjørelser i forhold til behandling av ADHD. Det fritar ikke barnevernarbeideren for ansvar.

Et av barnevernpedagogenes etiske prinsipper er varslingsansvar. I vårt arbeid vil vi bli kjent med forhold som kan skape problemer for enkeltmennesker eller grupper. Vi har da et moralsk ansvar for å gjøre forholdene kjent. Yrkesutøveren skal også gjøre sitt for at slike forhold får samfunnsmessig oppmerksomhet. (FO 2002).

Barnverntjenesten har et bredt mandat. Lov om barneverntjenester (2008) sier i § 3-2 at barneverntjenesten skal bidra til at barns interesser også blir ivaretatt av andre offentlige organer, noe jeg vil tro inkluderer Sosial- og Helsedirektoratet som utarbeider retningslinjer for ADHD-behandling. § 2-3 sier at tjenesten skal arbeide for at forskning iverksettes som kan få betydning for hvordan den løser sine lovpålagte oppgaver.

McDonagh (2007) viser til en rekke problemer med forskningen på bruk av ADHD-medisin, både når det gjelder deres effektivitet og sikkerhet. Medisinfirmaenes egen dokumentasjon viser at medisiner kan forårsake alvorlige bivirkninger og at medisinenes virkemåte er ukjent.

Jeg har vist til forskning som dokumenterer at det finnes alternative behandlingsformer som har gjort en forskjell i livet til barn og unge med ADHD-diagnose.

Ved å bruke behandlingsformer som LØFT og De Utrolige Årene mener jeg at vi jobber i tråd med grunnlagsdokumentet (FO 2002). Vi bruker vår faglige kunnskap om hvordan individ og samfunn påvirker hverandre og vi myndiggjør barn og unge ved at de blir aktiv deltakere i sitt eget behandlingsopplegg.

Jeg mener ut i fra dette at barnevernet har et ansvar for å ta en aktiv del av behandlingen av ADHD. Vi bør stille spørsmål om hva som er god behandling. Dette kan gjøres i relasjonen mellom brukere, tjenesten og andre behandlingsenheter, enten det gjelder under utarbeidelse av tiltaksplaner eller i direkte kontakt med brukere på institusjoner, barnehager og skoler. Men det er også mulig at barnevernet som organ bør involvere seg i den samfunnsmessige debatten om hva som er til barnets beste i ADHD-behandlingen.

Jeg mener ikke at man skal avfeie all forskning med at resultatene er påvirket av vikariende hensyn, så som økonomi, heller ikke at det er rett å avfeie alle kritikere med at de er scientologer, slik Professor Gillberg gjør med sin mest uttalte kritiker (Lorentzen 2006). Men det er tydelig at det er behov for samarbeid basert på gjensidig respekt og åpenhet.

7. Avslutning

Som barnevernarbeidere skal vi alltid jobbe med barnets beste som rettesnor. I løpet av studiet har jeg vinklet dette personlig: hvis det ikke er bra nok for mine egne barn, så er det ikke bra nok for våre brukere.

Da jeg startet med denne oppgaven var jeg åpen for at medisiner kunne være en del av behandlingsopplegget hvis et av mine barn fikk en ADHD-diagnose. Nå har jeg endret mening.

Jeg har blant annet vært innom medisinsk forskning, biokjemi, sosiologi, jus, psykologi, etikk og økonomi i oppgaven, noe som for min del illustrerer at ADHD er et komplekst emne som må diskuteres tverrfaglig. Personlig er jeg av den oppfatning at barnevernets prinsipper og verdier bør legge føringer for dette arbeidet.

Alle våre barn er unike individer enten de har en diagnose eller ikke. Vi kan hjelpe dem med å utvikle seg gjennom grundig arbeid, empati, fagkunnskap og respekt for deres egenart. Et slikt arbeid kan gjøres på individplanet og på et systemisk nivå. Etter min mening er det begge deler innenfor barnevernets mandat.

Litteraturliste

Adalbéron, Elsa Wendel. 2007. Diagnoser, salg og medisiner – det helsevesenet ikke

forteller deg. Eget forlag.

Adalbéron, Elsa Wendel. 2008. Alt du ikke får vite om ADHD og Ritalin. Eget forlag.

Aftenposten. 2006. Rus og bråk ble ansvar og orden. Oslo: Aftenposten 23.05.06.

Baughman, Fred A. og B. K. Eakman. 2003. Making a killing. Fra Chronicles

Magazine, Juni 2003.

Bjorvatn, Pia Berger. 2007. ADHD som diagnose. En vurdering av ADHD diagnosens

gyldighet og pålitelighet, og av det metateoretiske grunnlaget for diagnosen. Høgskolen i Agder.

Burgess, Kelly. 2002. The Great Ritalin Debate. Treating ADHD With Medication.

http://www.childrentoday.com/articles/add-adhd/the-great-ritalin-debate-719

Cramond, Bonnie. 1995. The coincidence of attention deficit hyperactivity disorder

and creativity. The National Research Center on the Gifted and Talented, University of Connecticut.

Ekeland, Tor-Johan. 2007. Biologi som ideologi. Vardøger nr. 30.

Eli Lilly USA. 2008. http://strattera.com/hcp/strattera_safety_information.jsp

Eli Lilly Norge.

http://www.lilly.no/Nitro2/strattera/no_strattera_template_content1.jsp?page=877

FDA. 2006. Psychiatric Adverse Events Associated with Drug Treatment of ADHD:

Review of Postmarketing Safety Data.

http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4210b_11_01_AdverseEvents.pdf

FO. 2002. Yrkesetisk grunnlagsdokument for barnevernpedagoger, sosionomer og

vernepleiere. http://www.fo.no/yrkesetikk/yrkesetisk-grunnlagsdokument-article227-150.html

Grøholt, Berit, Hilchen Sommerschild og Ida Garløv. 2001. Lærebok i barnepsykiatri.

I Bachelorstudiet i barnevern 2006/2007. Kompendium i psykologi. Emne 2.2 Perspektiver på psykiske vansker. Oslo: Høgskolen i Oslo.

Gulbrandsen, Liv Mette (red). 2006. Oppvekst og psykologisk utvikling. Innføring i

psykologiske perspektiver. Oslo: Universitetsforlaget.

Hallowell, Edward M. og John J. Ratey. 2006. Delivered from Distraction. Getting

the most out of life with Attention Deficit Disorder. New York: Ballantine Books.

Hartmann, Thom. 1996. Beyond ADD; Hunting for Reasons in the Past and Present.

California: Underwood Books.

Hennum, Nicole. 2006. Faresignaler i tiltaksindustrien. I Bachelorstudiet i barnevern

2007 – 2008. 3. Studieenhet. Barnevernpedagogens praksis og yrkesrolle. Oslo: Høgskolen i Oslo.

Hoem, Sverre. 2008. ADHD. En håndbok for voksne med ADHD. Oslo: Gyldendal

Akademisk.

Hutson, Matthew. 2008. Giving up the Ghost. Fra Psychology Today volum 41, nr. 2.

ICD-10. 1996. Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og

beslektede helseproblemer. Statens Helsetilsyn: Elander forlag.

Langslet, Gro Johnsrud. 2004. Gi hverdagen et løft. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Larsson, Janne. 2008 a. Fakta om ADHD & Ritalina, Concerta, Strattera.

http://jannel.se/fakta.adhd_1.pdf

Larsson, Janne. 2008 b. The ADHD drug Strattera: 55 young persons have died – a

request for full investigation. http://jannel.se/krav.publicering.stratterastudie.feb08.pdf

Larsson, Janne. 2008 c. Krav om publicering av Christopher Gillbergs/Björn

Kadesjös studie av Strattera på vuxna. http://jannel.se/krav.publicering.stratterastudie.feb08.pdf

Lorentzen, Jørgen. 2006. Medisinsk heksejakt på barn.

http://www.stk.uio.no/formidling/KK_kronikker/heksejakt.html

Lov om barneverntjenester. 2008. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag.

Løvdok, Trond. 2003. Hva er ADHD.

http://www.adhd-foreningen.no/foreningen/hva%20er%20adhd.pdf

McDonagh, Marian S. m.fl. 2007. Drug Class Review on Pharmacologic Treatments

for ADHD. http://www.ohsu.edu/drugeffectiveness/reports/final.cfm

NIMH. 2006. ADHD medication use held steady in recent years.

http://www.nimh.nih.gov/science-news/2006/adhd-medication-use-held-steady-in-recent-years.shtml

NK-Info. 2007. http://www.nasjkomp.no/nk-info/NKINFO32007.pdf. Nr. 3. Oslo:

Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi.

Novartis. 2008.

http://www.novartis.no/helsepersonell/produkter/lib/spc/ritalin_tabletter_spc.pdf

NRK1. 2005. PULS. http://www.nrk.no/programmer/tv/puls/4710766.html

NRK1. 2006. Brennpunkt. http://www.nrk.no/programmer/tv/brennpunkt/1.905941.

Vist 07.03.06. Oslo: NRK TV.

PFU. 2008. http://www.pfu.no/case.php?id=1745

Prosser, Dr. Brenton. 2006. ADHD. Who’s failing who? Australia: Finch Publishing

Pty Limited. 176 sider.

Rothenberger, Aribert og Tobias Banaschewski. 2007. Informing the ADHD debate. I

Scientific American Reports volume 17 nr. 2.

SH-Dir. 2005. Veileder for diagnostisering og behandling av AD/HD.

http://www.shdir.no/publikasjoner/veiledere/veileder_for_diagnostisering_og_behandling_av_ad_hd_33281. Oslo: Sosial- og Helsedirektoratet.

Store Norske Leksikon. 1989. Oslo: Aschehoug & Gyldendal forlag.

SVTV1. 2008. Fördärvet. http://svt.se/svt/jsp/Crosslink.jsp?d=81516&a=1113776.

Vist 14.04.08

TV2. 2006. Dokument 2: Stille med pille. Vist 27.02.06. Bergen: TV2.

Webb, James T. og Diane Latimer. 1993. ADHD and Children who are Gifted.

http://www.tourettesyndrome.net/Files/gifted_adhd.pdf

Webster-Stratton, Carolyn. 2007. De utrolige årene – en foreldreveileder. Oslo:

Gyldendal Akademisk.

Wheeler, Mark. 2008. Study raises questions about ADHD diagnosis.

http://www.today.ucla.edu/out-about/080124_adhd_study. Los Angeles: UCLA.

Zametkin, Alan m.fl. 1990. Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity

of childhood onset. The New England Journal of Medicine, volume 33, nr. 20.

[1] Burgess 2002: http://www.childrentoday.com/articles/add-adhd/the-great-ritalin-debate-719

[2] Løvdok 2003: http://www.adhd-foreningen.no/foreningen/hva%20er%20adhd.pdf

[3] Larsson 2008 a: http://jannel.se/fakta.adhd_1.pdf

[4] SH-Dir 2005: http://www.shdir.no/publikasjoner/veiledere/veileder_for_diagnostisering_og_behandling_av_ad_hd_33281

[5] Novartis 2008: ”Metylfenidat er et mildt sentralstimulerende middel med mer uttalt effekt på mentale enn motoriske aktiviteter. Virkningsmekanismen er ikke fullstendig klarlagt, men det antas at den stimulerende effekten skyldes stimulering av hjernebarken og muligens stimulering av det retikulære aktiverende system. Bakgrunnen for preparatets gunstige effekt på mentale forstyrrelser og adferd hos barn er ikke fullstendig klarlagt. Det er heller ikke kjent hvordan metylfenidat påvirker forstyrrelser i sentralnervesystemet ved disse tilstandene.”. http://www.novartis.no/helsepersonell/produkter/lib/spc/ritalin_tabletter_spc.pdf

[6] NK-Info 2007: http://www.nasjkomp.no/nk-info/NKINFO32007.pdf

[7] Adalbéron (2008) oppgir antallet til å være over 12.000. Hvis hennes tall, som kommer fra Reseptregisteret, stemmer, skal antallet barn som opplever bivirkninger i oversikten økes med 20 %.

[8] Eli Lilly Norge: http://www.lilly.no/Nitro2/strattera/no_strattera_template_content1.jsp?page=877

[9] Eli Lilly USA: http://strattera.com/hcp/strattera_safety_information.jsp

[10] NRK1 2005: http://www.nrk.no/programmer/tv/puls/4710766.html

[11] Lorentzen 2006: http://www.stk.uio.no/formidling/KK_kronikker/heksejakt.html

[12] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11068898?dopt=Abstract

[13] http://www.bmj.com/cgi/content/full/335/7616/370

[14] SVT1 2008: http://svt.se/svt/jsp/Crosslink.jsp?d=81516&a=1113776

[15] Larsson 2008 b: http://jannel.se/krav.publicering.stratterastudie.feb08.pdf

[16] NRK1 2006: http://www.nrk.no/programmer/tv/brennpunkt/1.905941

[17] Webb 1993: http://www.tourettesyndrome.net/Files/gifted_adhd.pdf

[18] http://www.pfu.no/case.php?id=1745

[19] McDonagh 2007: http://www.ohsu.edu/drugeffectiveness/reports/final.cfm